4세대 실손보험(실비보험)이 출시 된지 얼마 되지 않았는데, 왜 5세대 실비보험을 또 출시 하는 것일까?
가장 근본적인 이유는 보험회사가 지속적으로 실손보험에서 적자를 보기 때문에 그렇습니다.
왜 보험사는 실손보험(실비보험)에서 적자를 볼까요?
보험사 왈
“실손보험 가입자들이 무분별한 병원진료를 너무 많이 받아서” 라고 이야기 합니다.
예를 들어,
- 병원에서 20만원짜리 도수치료 → 본인부담금 1만원 내고 나머지는 보험회사 부담
- 이런 진료를 자주 받을수록 보험금도 더 방음
즉, 필요 이상의 의료 서비스 이용으로 보험료 상승했다는 겁니다.
그런데 이 대목에서 궁금증 유발,
왜? 보험사가 아닌 정부가 나서서 해결하려 할까?
왜 정부에서 민간 보험 걱정을 하지?
그런데 왜? 정부에서 보험사를 걱정하지?
이런 고민이 들어서 왜 그런지 이유를 생각해 보고 찾아봤습니다.
표면상으론
“국가 건강보험 체계 전체의 지속 가능성”과 “국민 건강 보장 체계”를 지키기 위한 조치“라는 말을 합니다.
즉 과도한 개인 실손보험이 국가에서 시행하는 국민건강보험까지 망친다는 말인데요.
좀 과장된 이야기라는 생각이 드네요.
아무튼
2024년말 4천 만명이 가입한 실손의료보험(실손보험, 실비보험)입니다.
대한민국 인구 5,117만 명입니다.
이중 4천만명이 가입했으면, 78.2%가 가입한 보험입니다.
이처럼 많은 국민이 가입했기에,
민간보험 영역이긴 하지만 국민의료 이용 행태에 영향을 주기 때문에 정부 입장에서는 방치할 수 없는 공공적 성격을 가졌기 때문에 정부가 개입하는 이유입니다.
일부 실손보험자 들의 과도한 의료행위가 실손보험 인상을 부른다.
일부 실손보험 가입자들의 무분별한 의료 행위로 인해 실손보험료 인상이 불가피합니다.
1세대 실손보험 가입자들은 당일치료(통원)로 병원에 가면 5천원 공제 또는 30만원 치료비 내에서 거의 모든 비용이 무료이기 때문에 도수치료 및 고가의 비급여 치료를 부담없이 받습니다.
물론 1세대 가입자만 그런것은 아니죠.
1세대가 제일 공제금액이 적으니까요.
실제 실손보험 보험금 및 보험료 현황을 볼까요.
실손보험 보험금 및 보험료 현황
대형 손해보험 4개사를 대상으로
1~4세대 개인실손보험(24년 상반기 기준) 조사결과
실비보험 대부분 가입자 65%가 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80% 지급 됩니다.
9%가 전체 보험금의 80%를 받아간다니 이건 조금 심하죠.
이러니 보험료가 오를 수 밖에 없죠.
< 실손보험 지급보험금 구간별 현황 >
위와 같은 결과로 인해
10%도 안되는 사람들에게
지급되는 보험금의 지속적인 증가로 매년 실손보험료가 인상되는 것입니다.
- 지급보험금 : (’17년) 7.3조원 → (’20년) 11.1조원 → (’23년) 14.1조원
- 실손보험료 인상률 : (’22년) 14.2% → (’23년) 8.9% → (’24년 ) 1.5% → (’25년) 7.5% * ’24년 인상률이 낮은 이유는 대법원 백내장 판결 등에 따른 지급보험금 감소에 기인
그런데 왜 이런 원인이 필수 의료를 붕괴 시킨다고 할까요?
이게 왜 필수의료 붕괴로 이어지나?
병원비는 급여와 비급여로 나누어 집니다.
급여 중 일부는 국가 건강보험 공단에서 의료보험으로 병원비를 지급해 주고, 급여중 일부분만 개인이 부담합니다.
비급여는 전적으로 개인이 부담하는 병원비를 말합니다.
① 의료진(병원) 입장에서
- 수익이 높은 비급여 진료에 집중하게 됩니다.
- 예) 도수치료, 뇌파검사, 피부 레이저, 통증클리닉 등
- 반면, 응급수술, 출산, 중환자 진료 같은 급여 중심의 필수의료는 돈이 안 됨
비급여 진료는 병원에서 단가를 정할 수 있으며, 비쌉니다. 그래서 병원 수익이 좋아진다고 해요.
비급여 항목은 병원과 환자가 ‘마음대로’ 선택 가능 합니다.
- 비급여 항목은 병원이 자율적으로 진료 항목과 가격을 정할 수 있음
- 급여 항목은 건강보험심사평가원에서 기준, 가격 등을 통제함
실손보험이 비급여 과잉을 유발 → 건강보험 체계에 ‘간접 피해’
- 병원은 수익이 되는 비급여 진료(보험금으로 보장)에 집중
→ 급여 진료(건강보험 보장) 기피 현상 발생
→ 건강보험 체계 왜곡 + 필수의료 붕괴
즉, 실손보험이 원래 있어야 할 건강보험 보조 역할을 넘어, 건강보험 시스템에 악영향을 주고 있는 상황이에요. 그래서 실손보험 비급여 축소 이야기가 나오는 겁니다.
실손보험의 비급여 보험금은 지속 확대
’17년 4.8조원 → ’23년 8.2조원으로 지속적으로 비급여 늘어남
우리나라 총 비급여 진료비(20.2조원) 중 약 40%를 실손보험(8.2조원)에서 보장.
실손보험의 손해율 ↑ = 보험료 인상 ↑ = 국민 부담 ↑
- 손해율(받는 보험금 > 내는 보험료)이 계속 오르면?
→ 보험사가 손해 보니 보험료 인상
→ 결국 국민이 부담
즉, 보험사만 힘든 게 아니라 보험료를 내는 국민이 직접 손해를 보는 구조가 돼요.
② 전공의(레지던트) 입장에서도
내가 의사라고 해도 돈이되고 수익이 되는 과의 의사를 하고 싶을 거예요.
- 소아과, 산부인과, 흉부외과 → 힘들고, 위험 부담 크고, 수익 낮음
- 반면, 피부과, 안과, 정형외과 등 → 비급여 진료 많고, 수익성 높음
→ 그래서 전공의들이 ‘돈 되는 과’로 몰리는 거예요.
실제 통계로 확인해보면
실제로 그런지 확인해 볼까요.
아래는 보건복지부 발표 자료입니다.
2024년 상반기 전공의 지원율 (보건복지부 발표 자료)
- 안과: 172.6%
- 재활의학과: 158.8%
- 정형외과: 150.7%
- 소아청소년과: 25.9%
- 심장혈관흉부외과: 38.1%
- 산부인과: 67.4%
→ 대부분 비급여 진료 비중이 높은 과에 몰리고있는 현실이다.
→ 생명과 직결되는 과는 인기 없음.
심장, 대동맥, 폐, 식도 등 생명 유지에 직결되는 장기들의 수술을 담당하는 심장혈관흉부외과는 말 그대로 “응급 중의 응급”을 다루는 과입니다.
가슴을 여는 대수술이 많은 만큼 위험 부담도 크고, 수련 과정도 고되고 길며, 의료사고의 리스크 역시 상당히 높습니다.
그럼에도 불구하고 현재 대한민국 의료 현장에서 이 과를 선택하는 전공의가 줄어들고 있는 이유는, 상대적으로 비급여 수익 구조가 취약하고 고위험 중증환자 중심의 과이기 때문입니다.
이런 구조가 계속되면 어떻게 될까?
현재 그렇지 않아도 의료대란으로 대형병원 수술을 기다리는 시간이 길어지고 있는데요.
이러한 구조가 지속된다면 더 심한 현상이 벌어집니다.
- 응급실 대기 시간 길어짐
- 산부인과·소아과 폐업 증가
- 중증 질환 진료 기피
- 국민 건강 불균형 악화
결국 위와 같은 상황이 빨라지죠.
실손보험 = 자동차 엔진을 보조해주는 ‘터보’ 장치인데, 이게 너무 강해져서 “차 전체 구조를 무너뜨리는 상황” 이라고 정부와 보험회사는 말합니다. 그래서 정부(운전자)가 속도 제한을 걸고, 터보 성능을 조절하는 것이라 말합니다.
솔직히 개인적으로 이부분은 동의하기 힘드네요.
현재 의료현황은
생명을 살리는 과가 외면받고, 수익 중심의 과에 인력이 몰리는 구조는 장기적으로 의료 체계의 근간을 흔들 수 있는 심각한 문제에서 비롯된 부분도 일부 있습니다.
심장혈관흉부외과의 붕괴는 곧, 위급한 심정지 환자나 대동맥 파열, 폐출혈 같은 중환자를 치료할 의사가 없어지는 것을 의미합니다.
국가가 나서서 인프라를 보강하고, 중증과에 대한 전폭적인 지원과 보상 시스템을 마련하지 않는다면, 가까운 미래에 국민의 생명을 지킬 수 있는 ‘전문의’조차 사라지는 위기를 맞게 될 수 있습니다.
이러난 구조적인 문제를 단순히 실손보험(실비보험)과 연관지여 실비보험이 문제라고 만하는 것은 조금 납득하기 힘든 부분이 있습니다.
어느정도 실손보험 구조 개편도 있어야 하지만, 근본적인 해결책은 실손보험이 아닌 보험 구조와 병원 구조를 개선하는 방향으로 흘러가야 하지 않을까 합니다.
정부가 나선 이유 요약
표면적인 이유로 정부가 나서는 이유는 아래와 같다고 해요.
| 이유 | 설명 |
|---|---|
| 국민 건강 보호 | 실손보험은 국민 다수가 이용하는 사실상 준공공제도 |
| 의료 체계 보호 | 비급여 과잉 → 급여 기피 → 필수의료 붕괴 |
| 보험료 상승 억제 | 손해율 방치 시 국민 부담 확대 |
| 건강보험 연계 | 건강보험과 실손보험은 서로 영향을 주는 구조 |
| 시스템 지속성 확보 | 현재 구조가 계속되면 의료·보험 전반의 불균형 초래 |
개인적인 생각으로
정부가 민간 보험에 너무 깊게 개입하는 것은 조금 옳지 않다고 생각하는 바입니다.
물론 정부의 필수의료 붕괴를 막고자 하는 마음도 이해는 합니다.
그러나
정부는 제3자 입장에서 봐야 하는 것이며,
보험회사 보다는 국민의 이익을 위해서 움직여야 한다고 생각합니다.
그래서 정부는 어떻게 바꾸려 하나?
- 5세대 실손보험 도입: 비급여 보장을 줄이고, 급여 중심으로 바꾸려 함
- 자기부담금 확대: 무분별한 비급여 이용 억제
- 필수의료 중심 개편: 소아과, 산부인과, 흉부외과에 인센티브 제공
보장을 줄이는 것은
즉 국민의 이익을 정부가 앞장서 막는 행위가 아닐까 하는 생각이 듭니다.
반면 너무 과도한 의료행위를 받아
보험료를 남발하는 사람과 의료행위자에게 더 많은 패널티와 더 엄한 관리감독이 필요하다고 생각이 됩니다.